Efecte placebo, efecte nocebo i importància de la relació metge-pacient 

MANSL’efecte placebo és inherent a qualsevol acte terapèutic i contribueix significativament als resultats d’aquest, ja sigui en substàncies considerades popularment tant suaus com una infusió de camamilla, com en la inhalació d’un oli essencial de lavanda, com en la presa d’una vitamina, d’un aliment, d’un paracetamol…, o de substàncies tant potents com a la morfina.

Existeix evidència científica de què l’efecte placebo és la representació d’esdeveniments psiconeurobiològics complexes que impliquen tant el sistema nerviós central com el perifèric, que influeix en la percepció del dolor i en d’altres símptomes clínics, i modula substancialment la resposta als tractaments rebuts. Per a què es produeixi l’efecte placebo, les senyals inductores no tenen perquè ser percebudes conscientment, és a dir, es poden produir fora de la consciència i sense condicionament formal i directe, ja que la informació necessària per construir les expectatives pot ser adquirida per aprenentatge social. La resposta placebo pot estar present després d’haver observat en una altra persona l’efecte beneficiós del tractament en qüestió. Tant si les senyals inductores són rebudes en primera persona, com si són rebudes com a resultat de l’observació de l’efecte beneficiós en altres, la magnitud de la resposta de l’efecte placebo és la mateixa.

Tot i així, la resposta a l’efecte placebo varia molt d’una persona a una altra: des de no produir cap mena de resposta, a produir una resposta completa com pot ser, per exemple, alleujar completament el dolor. Els factors que condicionarien una resposta o altra són:

  • factors psicosocials
  • factors genètics
  • l’anatomia individual de cada cervell: la integritat de la matèria gris del còrtex prefrontal dorsolateral, de l’escorça cingular anterior i de les seves vies de comunicació amb el periaqüeducte gris, estan associades de manera positiva amb la resposta placebo positiva a l’analgèsia en persones sanes. També són importants les connexions entre l’escorça prefrontal i la insular/parietal. Això posa de relleu la importància de les connexions estructurals del cervell en la determinació de la resposta placebo.
  • trets psicològics com l’ansietat, el nerviosisme, l’optimisme, la suggestió hipnòtica, l’autocontrol i el mimetisme, l’autoestima, les expectatives, el condicionament, l’aprenentatge, la motivació, l’aversió o tendència a usar fàrmacs… Les persones agradables i resilients (qualitats que permeten tenir una visió optimista de la naturalesa humana i bregar amb l’estrès i les adversitats), tenen la capacitat de desencadenar la cascada d’opioides endògens i d’activar la resposta placebo.

En el dolor, l’efecte placebo està relacionat neurobiològicament amb els neuromoduladors endògens del cos, incloent els opioides, la colecistoquinina, els cannabinoides i la dopamina, en el còrtex prefrontal dorsolateral, l’escorça cingular anterior i diferents estructures subcorticals com l’hipotàlem, l’amígdala i el periaqüeducte gris. En aquesta xarxa de connexions neuronals, sembla que les connexions amb el còrtex prefrontal dorsolateral són crucials.

A nivell del sistema nerviós perifèric, l’efecte placebo es reflecteix en paràmetres relacionats amb l’aparell respiratori (broncodilatació/broncoconstricció), el cardiovascular (flux sanguini a les artèries coronàries, síncope vasovagal, pressió sanguínia) i el gastrointestinal (nàusees, mareig per moviment, motilitat intestinal i alteracions gastrointestinals funcionals).

Una bona relació metge-pacient activa l’efecte placebo i per tant, potencia l’efecte beneficiós de qualsevol acte terapèutic. Les paraules i frases usades, així com tots els elements de la comunicació (humans i de l’entorn físic) poden contribuir a disminuir l’ansietat i la preocupació, que inactivarien o disminuirien la resposta placebo.

S’han fet estudis per investigar el que es coneix com a paradigma de fàrmac ocult/fàrmac obert en els que pacients similars, després d’una mateixa cirurgia, reben el mateix tractament i la mateixa dosi, però uns a través d’una persona que els l’administra i per tant, saben quan el reben i, els  altres el reben a través d’una bomba d’infusió discontínua i no saben quan els el posen. Els pacients que reben la medicació a partir d’una altra persona, requereixen dosis molt menors de tractament (el 50%), que els que el reben a partir d’una màquina.

En un estudi a aleatoritzat a doble cec realitzat per A. Ramachandran i altres, en què es compara l’eficàcia de la medicació per via oral, de preparació a l’anestèsia, amb: paracetamol, ibuprofè i aceclofenac abans de infiltració anestèsica maxil·lar en pacients amb pulpitis irreversible, es reflecteix que en global, el 26.5% de l’efecte dels diferents tractaments és degut a l’efecte placebo. Si es volgués avaluar l’efecte de cada un dels tractaments sense tenir en compte l’efecte placebo, s’hauria de restar aquest percentatge, que en el cas de l’ibuprofè per la situació descrita en l’estudi, seria 93.3%-26.5%= 66,8%, en el de l’aceclofenac 90%-26.5%= 63,5% i en el del paracetamol 73.3%-26.5%=46,8%. Tal i com s’anuncia en l’estudi de Finnis et al, publicat a la prestigiosa revista Lancet el febrer del 2010, la pèrdua de l’efecte placebo redueix l’eficàcia terapèutica.

Per tant i, després de tot l’exposat anteriorment, l’efecte placebo SÍ és un mecanisme d’acció molt important en totes les eines de les que se serveix la medicina integrativa per tractar els pacients, de la mateixa manera que ho és pels tractaments de la medicina convencional, però NO ÉS L’ÚNIC mecanisme d’acció pel qual actuen, igual que en la medicina convencional.

 

L’efecte nocebo és la inducció d’un símptoma percebut com a negatiu, pel tractament rebut i/o pel suggeriment d’expectatives negatives. Una resposta nocebo és un símptoma negatiu induït pel pacient per les pròpies expectatives negatives que s’ha generat ell mateix i/o a partir suggeriments negatius d’altres persones (entre d’altres i de pes molt rellevant, les del personal clínic). Els mecanismes subjacents inclouen l’aprenentatge per condicionament (explicat per Pavlov) i la reacció a les expectatives induïdes per la informació verbal o suggeriment. Les respostes nocebo poden sorgir a partir de la suggestió negativa per part de metges i personal sanitari quan donen informació sobre les possibles complicacions. Les expectatives negatives per part del pacient, augmenten la probabilitat d’efectes adversos. Els efectes adversos dels medicaments a vegades poden ser conseqüència de l’efecte nocebo, tal i com es descriu en diferents estudis. A més, tal i com expliquen Colloca i Miller en el seu article sobre la rellevància clínica de l’efecte nocebo, el fet de comunicar al pacient que un determinat tractament produeix un efecte secundari que no té per sí mateix, el pot fer aparèixer. És a dir, l’efecte nocebo és independent de les propietats terapèutiques del tractament en sí mateix i és tan potent que pot arribar a interferir en la farmacodinàmica d’un medicament, inhibint-ne l’acció o fent aparèixer efectes secundaris amb més freqüència i intensitat del que seria habitual o fins i tot, efectes que no estaven descrits fins el moment. Las situació i l’entorn social del malalt, influencien així mateix en l’aparició de l’efecte nocebo. L’efecte nocebo, a més, pot afectar la qualitat de vida de la persona i en el grau d’adhesió al tractament.

En la mateixa línia, en un article publicat per B. Hotelling es parla de l’efecte nocebo en el naixement. Fa èmfasi en què les respostes nocebo augmenten amb l’estrès i la preocupació sobre com anirà l’acte terapèutic en qüestió, en aquest cas, el part. L’estudi avalua l’efecte de la informació mèdica en la preparació al part i, conclou que s’està veient un augment de les complicacions durant al part, que podria ser degut a un excés d’informació sobre els possibles problemes que poden tenir lloc durant aquest.

La psiquiatria és el camp de la medicina on l’efecte placebo i l’efecte nocebo tenen un potencial de resposta més gran.

Els termes efecte nocebo i resposta nocebo no fan referència al mateix. L’efecte nocebo és refereix al context psicosocial negatiu en el que es troba el malalt i la resposta nocebo, als canvis induïts per les expectatives del canvi en la unitat ment-cos del malalt. Les vies neurobiològiques per les que es genera l’efecte nocebo, són diferents a les de l’efecte placebo.

Tal i com es descriu en una revisió feta per W. Häuser i altres, a partir dels articles indexats al Pubmed fins el desembre del 2011, els metges s’enfronten a un dilema ètic, ja que per una banda és necessari informar els pacients de les complicacions potencials del tractament per tal que el pacient pugui decidir lliurement si el vol rebre o no, i per l’altra, el fet d’explicar les possibles complicacions pot induir l’aparició d’aquestes mateixes a través de l’efecte nocebo en el pacient. Un estudi qualitatiu realitzat per B. Ashraf i altres, fa èmfasi en què el fenomen nocebo es produeix més freqüentment en dones i a partir de la informació transmesa per metges residents i personal amb menys de 5 anys d’experiència professional. Cal remarcar el fet que als metges, durant els estudis de medicina, no se’ls forma sobre com han de transmetre la informació als malalts, ni com s’hi han de relacionar de manera efectiva. La qualitat de la relació metge-pacient, la gestió de les emocions (les pròpies- per l’estrès i el neguit de la quantitat de malalts a tractar i per la mala evolució que tenen alguns d’ells i, les dels malalts- per l’angoixa que els representa la seva situació) no es contemplen en cap àrea de la formació mèdica reglada. La major freqüència de l’efecte nocebo en aquests professionals més inexperts, es reduiria amb una bona formació teòrica i pràctica prèvia a l’exercici professional.

Es proposen diferents opcions per tal de minimitzar l’aparició de l’efecte nocebo, entre els que cal destacar la necessitat d’una millor comunicació, més empàtica i respectuosa del metge cap al malalt, explicar  les possibles complicacions del tractament fent èmfasi en el fet que la majoria dels pacients no les pateixen, dedicar temps de qualitat a comunicar-se amb el pacient, cuidar l’entorn en el que es fa la comunicació i formar des del principi els professionals sanitaris per a una correcta comunicació amb els malalts, evitant paraules, frases, gestos i actituds que poden perjudicar els pacients.

En conclusió, és de vital importància com es viu, el que es pensa i s’espera d’un tractament i el que es percep tant per part del metge com de l’entorn, respecte aquest. Com va dir Henry Ford:

“Tant si vostè creu que pot fer una cosa, com si creu que no la pot fer…  sempre té raó”.

Share Button